С 28 июня 1991 года наше здравоохранение вступило в новую эпоху. С тех пор вся система оказания медицинской помощи в нашей стране разделилась на две части: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).

Закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» гарантировал всем гражданам, проживающим на территории России, получение равных прав и возможностей в предоставлении бесплатной медицинской помощи. Каждому из нас был вручен полис ОМС, действительный на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства. Такие же права были предоставлены также иностранцам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в РФ. Объем медицинских услуг, которым каждый из нас может воспользоваться в рамках ОМС, для различных регионов страны неодинаков. Но гарантированный минимум четко определен Федеральной Программой страхования, включающей в себя, во-первых, предоставление медицинской помощи детям (но в пределах некоторого перечня, подтвержденного Минздравом), во-вторых, услуг по ведению беременности и родовспоможению, а также медицинских услуг, оказываемых при состояниях, угрожающих жизни человека (это скорая и неотложная помощь). Также Федеральная Программа охватывает и все социально значимые заболевания, то есть те, которые могут нанести вред не только самому больному, но и обществу в целом. К таковым относятся туберкулез, венерические, психические заболевания и т. д.

Полечиться на 27 рублей.

Московская Программа страхования, по сравнению с Программами периферийных регионов достаточно широка и включает в себя помимо всего перечисленного большинство поликлинических услуг, за исключением ряда лабораторно-диагностических и дорогостоящих инструментальных исследований. Но день ото дня количество так называемых «бесплатных услуг» постоянно снижается. Например, в большинстве столичных поликлиник ультразвуковое исследование вам безвозмездно уже не проведут. Бесплатного рентгена, к примеру, придется ждать не меньше месяца. Ну а предварительная запись к врачам на месяц-другой вперед - дело в наших поликлиниках и вовсе привычное. Что уж говорить о бесконечных очередях, невнимательности, а то и об откровенном хамстве медицинского персонала. И все это, к сожалению, неудивительно, ведь средств, выделяемых Фондом медицинского страхования, для обеспечения нормального функционирования медицинских учреждений совершенно недостаточно. Нищенские тарифы на медицинские услуги и соответственно отсутствие полноценной системы стимулирования труда врачей дискредитируют этот вид страхования и не позволяют реализовывать в полной мере запланированные территориальные программы. Поэтому нередко права пациентов остаются гарантированными только на бумаге. Так, для сравнения можно привести пример: государственная поликлиника за оказанную консультацию терапевта получает сегодня возмещение из Фонда ОМС в размере всего лишь 27 рублей. «Полечиться» на данную сумму, конечно, можно, а вот вылечиться - это еще вопрос. Та же услуга, оказываемая платными поликлиниками, стоит в 20 раз дороже. Невозможно сравнивать между собой муниципальные и коммерческие медицинские учреждения ни по уровню профессионального обслуживания населения, ни по оснащенности необходимой техникой и медикаментами, ни по предоставляемому сервису. Ни для кого не секрет, что в районных поликлиниках сегодня количество высококвалифицированных врачей невысоко, и положение с медицинским оборудованием также не внушает оптимизма. Стационарное лечение в государственных клиниках тоже оставляет желать лучшего: всем известно, что в больницу сегодня надо приходить не только со своими лекарствами, но зачастую и со своим постельным бельем и посудой. Сегодня разрабатывается новый законопроект о введение ОМСС – принципиально новой для нас системы, в рамках которой будут объединены и медицинское, и социальное страхование населения. В большинстве стран мира страхование здоровья и социальное страхование являются единой системой, и, будем надеяться, что с внедрением в нашей стране ОМСС положение с медицинским обеспечением наших сограждан изменится к лучшему.

Почувствуйте разницу!

Но это дело будущего. А пока, следуя народной мудрости, гласящей, что дешево хорошо не бывает, мы все чаще и чаще обращаемся за медицинской помощью именно в те заведения, где гарантированно получим услуги надлежащего качества, пусть и не бесплатно. Правда, в круговерти дел и забот, а скорее по русской привычке надеяться на «авось», делаем мы это чаще всего уже тогда, когда и гром грянул, и жареный петух клюнул. Однако постепенно и в общественном сознании, и в реальной жизни положение все-таки начинает меняться к лучшему: об этом свидетельствует факт возрастающей популярности такого вида страховой деятельности, как добровольное медицинское страхование (ДМС). В отличие от ОМС добровольное страхование, исходя из самого определения, возникает только на основе добровольно заключаемого договора страхователя со страховой медицинской организацией. Основным документом и в этом случае также является страховой полис. Но если полис ОМС действует в течение неопределенного времени, то договор ДМС в нашей стране заключается лишь на годичный срок, что объясняется, естественно, нестабильностью нашей экономики. Чем же выгодно для потребителя добровольное медицинское страхование? Во-первых, начнем с того, что система ОМС может предоставить лишь минимум медицинской помощи, установленный базовой программой конкретного региона, в то время как по полису ДМС можно получить гораздо более широкий спектр медицинских услуг. Во-вторых, вы сможете самостоятельно выбрать не только страховую организацию, но и любое медицинское учреждение, в котором бы хотели наблюдаться или лечиться. Этот вид страхования повысит для вас доступность медицинских услуг - посетить врачей вы сможете в любое удобное для вас время и без утомительных очередей. И самое главное: если раньше ваше здоровье волновало только вас самих, то после приобретения вами полиса ДМС, эта проблема будет касаться в огромной степени и вашей страховой организации, которая наверняка приложит максимум своих сил и возможностей, для того, чтобы вовремя предотвратить какие-либо серьезные неприятности с вашим здоровьем. Следить за вашим самочувствием и не допускать его ухудшения страховщикам будет просто-напросто выгоднее, чем потом выплачивать огромные суммы на ваше излечение.

Выбор за нами.

В России сейчас существует около 1800 страховых кампаний. Две трети из них зарегистрированы в Москве. Более половины занимаются и медицинским страхованием. Как же выбрать из такого многообразия достойную страховую компанию? Можно пойти по самому легкому пути: довериться заслуженному авторитету той или иной организации. Самые заметные игроки на страховом рынке Москвы - это «Ренессанс Страхование», «Ресо-Гарантия», «Росно», «Наста». Обязательно следует внимательно изучить рейтинги страховых компаний, регулярно публикуемые в таких изданиях, как «Экономика и жизнь», «Профиль», «Эксперт», «Деньги». Можно пойти и другим, более трудоемким, но зато надежным путем. Во-первых, следует лично убедиться в наличии лицензии на осуществление страховой деятельности у той организации, куда вы обратились. Лицензии сейчас выдает исключительно Департамент страхового надзора при Министерстве финансов РФ (до 1996 года этими полномочиями владел Росстрахнадзор.) В лицензии должны быть указаны ее номер, наименование организации, ее юридический адрес и виды страховой деятельности, которые она имеет право осуществлять. Во-вторых, необходимо проверить наличие у этой компании договоров с теми медицинскими учреждениями, к которым вы будете прикреплены. Нелишне поинтересоваться и размерами страхового резервного фонда, из коего будут производиться выплаты - чем он больше, тем устойчивее положение компании на рынке. Можно даже настоять и на ознакомлении с актами аудиторских проверок данного предприятия. Хорошо бы удостовериться в надежности организации, занимающейся перестрахованием. Будьте особенно бдительны при подписании договора, обратите внимание на то, какие именно страховые события указываются в нем. Если в подписываемом вами документе указаны какие-либо исключения из страховых событий (а это может быть довольно большой перечень тяжелых заболеваний), то следует знать, что в таких случаях лечение вам оплачиваться не будет. К примеру, обычно в рамках ДМС не лечат генетические и онкологические, заболевания, ВИЧ, эпилепсию, не делают пластических операций, не занимаются транссексуальной хирургией и т. д. При оформлении договора требуйте для ознакомления правила, при этом уточните все непонятные пункты. Полис вам должен быть выдан после уплаты страховой премии, там должны быть перечислены все ваши права и обязанности. Не гонитесь за дешевизной - цены, слишком сильно отличающиеся от средних цен на подобные услуги других компаний, должны вас насторожить.

Сколько-сколько?

Цена полиса ДМС в нашей стране определяется не суммой страхового покрытия, которую платит за полученные вами медицинские услуги страховая организация, а выбранной программой. Соответственно чем шире программа страхования, чем престижнее лечебное учреждение, тем дороже окажется и ваш полис. Понятия лимита страхового покрытия по «Закону о медицинском страховании граждан в РФ» не существует. Поэтому даже если страховая компания и отказывается оплатить всю сумму за нужное вам лечение под предлогом того, что вы превысили лимит, то ее действия можно оспорить в суде, а он в этом вопросе непременно будет на вашей стороне. Самая недорогая страховка в Москве обойдется где-то в $120. За эту сумму вам предложат качественное амбулаторное лечение в довольно приличном учреждении. За $ 300-400 реально купить полис, включающий в себя и амбулаторное, и стационарное лечение, да еще и услуги скорой помощи. Элитное страхование встанет в кругленькую сумму $ 1000 в год и выше, но тут уж все будет на самом высшем уровне. В некоторых страховых кампаниях не очень охотно страхуют людей с хроническими заболеваниями и пожилых граждан, а в других организациях на этот случай предусмотрена система коэффициентов. Повышающие коэффициенты (для старых и больных) увеличивают цену полиса в 2, 3 раза, а понижающие (для молодых и здоровых) - делают полис раза в полтора-два дешевле. Пока страховая культура в нашем обществе находится почти в зачаточном состоянии, и поэтому коллективное страхование превалирует над индивидуальным в соотношении где-то 100: 1. И пока такое положение будет сохраняться, полисы по корпоративному страхованию, естественно, будут продаваться по более низким ценам и на более выгодных условиях, чем индивидуальные страховки. Для предпринимателя застраховать своих сотрудников - дело безусловно выгодное, и не только потому, что здоровый работник лучше, чем больной, но и потому, что у сотрудника, который чувствует реальную заботу о себе, сильнее мотивация труда, а следовательно и его (труда) производительность. Да и вообще на тех предприятиях, где в системе корпоративных льгот предусмотрено медицинское страхование, такое явление, как текучка кадров - дело редкое. Среди лиц, застрахованных по индивидуальным полисам ДМС, большинство сегодня составляют старики и дети. Это и понятно, ведь именно эти категории населения нуждаются в особой защите. У многих страховых компаний есть специально разработанные программы, рассчитанные на данный контингент. Например, у компании «Наста - Мед» существует программа «Добрый доктор», которая предусматривает комплексное обследование, амбулаторное и стационарное лечение детей от рождения до 15 лет. Существуют программы общего характера, а есть узко нозологические (профильные) программы, по которым вы можете выбрать, например, только стоматологические услуги или же услуги по вакцинации, санаторно-курортное лечение и даже лечение за рубежом.

Хорошо там, где нас нет.

Практически во всех странах мира существует как обязательное медицинское обслуживание, так и иная - добровольная система медицинского сервиса. В Англии медицинское обслуживание населения находится на практически полном государственном финансировании. А в Америке 80% оказываемых медицинских услуг являются прерогативой частных клиник. И тем не менее, в Штатах в рамках программ «Медикэр» (медицинская помощь лицам старше 65 лет) и «Медикэйд» (врачебная помощь безработным и малоимущим ) государство имеет возможность осуществлять бесплатное медико-социальное страхование самых незащищенных слоев населения. В Германии превалирует добровольный вид страхования, а социально-гарантированная врачебная помощь населению (по-нашему - ОМС) составляет - всего 5-6 % от общей системы медицинского страхования. А в такой стране, как Израиль, наоборот, договорной системы страхования вовсе нет, и, тем не менее, социальная защита населения находится на одном из самых высоких уровней. Равняться на любой из этих показателей нам пока трудно по той простой причине, что мы находимся далеко не в равных экономических условиях с этими странами. Поэтому говорить о том, что система ОМС в нашей стране в ближайшее будущее не будет востребована, пока не приходится. Точно так же, как и нельзя утверждать, что наше государство на сегодня способно обеспечить своим гражданам достаточный и достойный уровень предоставления этих жизненно важных услуг. Поэтому наилучший выход из сложившейся ситуации состоит, наверное, в том, чтобы все-таки начать самим заботиться о своем здоровье. И только тогда будет в полной мере реализован самый главный социальный принцип страхования - принцип общественной солидарности, по которому богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого, а выигрывают в итоге все.

По материалам http://www.expertiza.ru

Смотрите также:
Полезные советы по медицинскому страхованию